Conférence Dr Michel Manciaux - La bientraitance en action
Dr Michel Manciaux présente la suite de la conférence d'ouverture portant sur La bientraitance en action.
Michel Manciaux
Professeur émérite de pédiatrie sociale et de santé publique, Université Henri Poincaré, Nancy, France
J’ai traité là, dans ma deuxième conférence, toute une série de situations problématiques où les personnes en difficultés doivent pouvoir s’appuyer sur des professionnels bientraitants. En voici une liste :
– Du désir d’enfant au droit à l’enfant ;
– Importance de la vie prénatale ;
– De la maternité sans risque à la grossesse hypermédicalisée ;
– De la vie clandestine du fœtus à la visualisation de l’enfant qui se fait ;
– Des "parents prématurés", mal préparés à devenir des parents suffisamment bons ;
– Grossesses tardives, grossesses pathologiques, grossesses précieuses ;
– Le syndrome d’alcoolisme fœtal ;
– Des séjours insuffisants à la maternité ;
– Lorsque l’enfant tarde à venir et que l’assistance médicale à la procréation est envisagée.
Cette liste non limitative de situations où la bientraitance professionnelle peut jouer un rôle majeur nous amène à quelques réflexions générales : il s’agit de problèmes transversaux qu’on retrouve dans toutes ces situations particulières.
Maternité et pauvreté
C’est une situation de plus en plus fréquente y compris dans nos pays riches où les femmes seules avec enfants en bas âge représentent une des catégories les plus pauvres de la population avec tous les risques qui en découlent, en particulier la séparation mère-enfant par le placement de celui-ci. Ce problème a été spécialement étudié au Québec par une de mes élèves que j’avais envoyée, voici 25 ans, se former en santé communautaire. Elle y est restée et y fait une brillante carrière. Elle a été la cheville ouvrière du programme : Naître égaux et grandir en santé, qui avait pour but de lutter contre l’augmentation alarmante des enfants de petit poids de naissance et qui, s’il a partiellement échoué sur ce point, a au moins contribué à un recours plus fréquent des femmes en difficultés au système de santé pendant et après la grossesse. C’est là une modalité intéressante d’accompagnement de la parentalité.
Un contexte évolutif
La façon de faire les bébés a plus évolué dans les dernières cinquante années que depuis les débuts de l’humanité jusque là et on peut se poser la question des limites de l’adaptabilité humaine.
Quelles sont, par exemple, les limites de la viabilité : on réanime aujourd’hui des prématurissimes : 23ème semaine de grossesse, quelques centaines de grammes. A quel prix, pour quels résultats ? Quelles sont les limites de la réanimation néonatale ? Ces progrès posent de redoutables problèmes : place de la prévention, de la préparation à la parentalité, accessibilité des services, réintroduction de l’humanisme là où la technologie est envahissante et, par dessus tout, accompagnement de la parentalité dans l’immédiat et dans le durée.
Rapport au temps
Comment concilier l’urgence et la durée, alors que le temps de l’enfant n’est pas le temps de l’adulte ? Dans tout parcours de vie, il y a des occasions saisies mais aussi des occasions manquées et difficilement rattrapables. Il y a un temps pour les ouvertures, il faut donner du temps au temps, il ne faut pas négliger le temps des évaluations, au niveau politique mais aussi dans le travail social, sanitaire, éducatif au quotidien. Il y a enfin dans le temps des ruptures inévitables, certaines normales, d’autres pathologiques, au-delà desquelles il convient d’assurer une continuité dans la trajectoire existentielle de l’enfant et si possible de sa famille.
Venons-en à un problème encore plus complexe et plus global, l’accompagnement de la parentalité.
Il s’impose dans toutes les situations que je viens d’évoquer, et même quand tout se passe apparemment normalement. De quoi s’agit-il exactement ?
La parentalité c’est à la fois le fait de devenir parent et la situation qui en découle : l’événement et ce qui s’ensuit. Le problème se résumait voici quelques générations à un apprentissage en milieu familial et dans la communauté, le reste étant fourni par ce qu’on appelait l’instinct maternel. Curieusement il n’était pas question d’instinct paternel. Ce qui a fait écrire à Françoise Dolto : "tout père doit adopter son enfant : certains l’adoptent dès la naissance, d’autres quand il sourit, d’autres encore quand il gazouille, ou qu’il parle, qu’il marche. Il n’y a de père qu’adoptif".
En réalité le père, quand il est présent, peut jouer un rôle précieux. On sait combien son soutien pendant la grossesse et dès les premiers mois de l’enfant est vital pour la mère et pour le bébé. Il est alors fier de sa paternité, ce qui n’exclut pas une certaine jalousie parce que les préoccupations de la mère se focalisent surtout sur l’enfant. Si le père est défaillant ou absent, le simple blues que beaucoup de mères éprouvent dans les semaines qui suivent l’accouchement peut devenir une dépression post natale : c’est le cas, d’après des études récentes, de 10 à 15 % des jeunes mères aujourd’hui. C’est beaucoup !
Mais quels sont les autres accompagnants, et quel est le processus en cause ?
Accompagner, c’est prendre pour compagnon une personne, vivre et partager quelque chose avec elle, faire un bout de chemin ensemble. Parentalité : le mot fait une timide apparition dans nos dictionnaires où l’adjectif parental existait depuis longtemps. Mais l’exemple explicatif est toujours autorité parentale, jamais par exemple compétences parentales. Et c’est pourtant de cela qu’il s’agit.
L’autorité – qui était paternelle avant de devenir parentale – c’est les droits des parents de garde, de visite, etc … droits remis en cause par la justice en cas de conflits familiaux. C’est aussi le droit de prendre des décisions à la place de leur enfant mineur. Cependant la Convention internationale des droits de l’enfant a, par le biais du droit d’expression et du droit de participer aux décisions le concernant, remis l’enfant au centre du dispositif, dès que ses capacités à exercer ces droits le lui permettent. Et ces capacités sont acquises tôt, beaucoup plus tôt qu’on ne le pense généralement, en tout cas, sauf exception, bien avant sa majorité. Il faut écouter l’enfant même s’il ne faut pas toujours suivre ses désirs et ses demandes.
Mais – on l’a déjà vu – il n’y a pas de droits sans devoirs, et ceux des parents portent sur la satisfaction des besoins vitaux de l’enfant, sa protection, sa sécurité, son éducation. Et il est intéressant de noter que dans les signalements d’enfants en danger, en France, la rubrique maltraitance psychologique est essentiellement représentée par les carences éducatives. Il y a là un point d’appel important.
Le point central de l’accompagnement de la parentalité, c’est l’attachement : création, renforcement, maintien, reconstruction d’un lien affectif sécurisant. La découverte et la promotion de l’attachement représentent un des progrès les plus importants des trente dernières années en matière de psychodynamique du développement. Et l’aide à l’établissement d’un attachement sécure mère-enfant, parents-enfant est une des tâches fondamentales des professionnels de la petite enfance. Mais cela doit se faire dans un véritable partenariat avec les parents, mais aussi avec d’autres accompagnants :
– la famille élargie, et le rôle des grands-parents doit être souligné ;
– les amis, les voisins, les associations familiales : solidarités de proximité que les professionnels doivent savoir susciter et utiliser ;
– la communauté. Intervient ici ce qu’on appelle le support social, c’est-à-dire le soutien que les parents sont en droit d’attendre de la communauté, de la société, pour la santé, l’élevage et l’éducation de leurs enfants, dans la vie courante, mais surtout en situation de crise.
Un accompagnement de qualité, c’est le devoir de professionnels bientraitants. En s’appuyant sur les ressources familiales et communautaires, en identifiant et en mobilisant les compétences des parents, ils peuvent être tuteurs de développement et promoteurs de résilience. C’est, en quelque sorte, un rôle de catalyseurs, d’émergeurs de ressources, rôle d’appui, de soutien, dans la transparence, rôle de conseillers respectueux du savoir, de la culture, de la personnalité des parents.
Un professionnel bientraitant doit bien connaître les parents qu’il accompagne, ne pas les juger, les respecter, même s’il n’est pas d’accord avec leur manière de faire, établir avec eux une relation de confiance, des échanges empreints d’affectivité. Même si cette relation s’établit préférentiellement avec un professionnel en particulier, il y a toujours avantage à l’élargir à une équipe pluridisciplinaire, surtout dans des situations détériorées. A mon avis, aucun professionnel, si bien formé et expérimenté soit-il, ne peut, à lui seul, venir à bout de situations socialement inextricables : dysfonctionnements graves de la parentalité, échecs d’accompagnement, troubles sérieux de l’attachement, maltraitances, sérieuses carences éducatives, non réponse aux besoins essentiels de l’enfant. Et dans les cas graves les cliniques d’attachement, telle que celle de Gloria Jeliu à l’hôpital Sainte Justine de Montréal, jouent un rôle essentiel. Il s’agit de consultations en hôpital de jour pour aider les parents à prendre conscience de leurs compétences et à s’occuper au mieux de leurs enfants. Il faut donc un dépistage précoce des troubles de la parentalité, une prise en charge compétente, un suivi durable, un contact maintenu dans le temps. Il faudrait davantage de cliniques de ce genre pour faire droit à de nombreuses situations et le plus en amont possible : d’où le rôle des professionnels de terrain pour un diagnostic et une orientation aussi précoces que faire se peut.
Ceci est très important car un enfant en difficulté, des parents en peine de parentalité peuvent, s’ils rencontrent des professionnels bientraitants, s’engager dans un processus de résilience : on est là en pleine éthique de la relation.
Pour une éthique sociale au quodien
Même s’il s’agit, dans les lignes qui suivent, d’une éthique professionnelle, elle concerne plus largement tous les acteurs de la vie sociale. D’où son titre.
Cette éthique à développer consiste tout d’abord à réduire nos pratiques éthiquement inacceptables : cataloguer, étiqueter, stigmatiser, déprécier, blâmer ou au contraire idéaliser, surestimer les enfants, les personnes, les familles dont nous nous occupons en leur fixant des objectifs, des buts qu’ils ne sont pas en état d’atteindre dans les délais fixés, les mettant ainsi dans une situation d’échec dont nous les tenons ensuite responsables … ce qui revient à blâmer les victimes !
En plus de cela il faut bien sûr développer des attitudes inspirées par les principes éthiques universels :
– Non nocivité : d’abord ne pas nuire, ce qui se positive en utilité potentielle de nos interventions. Ceci nécessite une réflexion anticipative pour en envisager non seulement les effets attendus, mais aussi les possibles effets pervers.
– Principe de bienfaisance ou de bénévolence : vouloir le bien d’autrui.
– Principe d’empathie : cela consiste non pas à se mettre à la place des gens, ce qui nie leur propre place, mais à réfléchir pourquoi ils pensent, disent et se comportent comme ils le font.
– On n’est pas loin là du principe de réalité qui nous amène à voir les personnes et les situations comme elles sont et non pas comme on voudrait qu’elles soient et les résultats de nos actions, de nos interventions, comme ils sont et non pas forcément comme on aurait voulu qu’ils soient.
– Mais le réalisme ne s’oppose pas au principe de conviction qui doit inspirer nos attitudes, nos actions en fonction de nos valeurs personnelles et professionnelles.
– Cette conviction se décline également en fonction du principe de responsabilité : "Dès lors qu’autrui me regarde", disait Emmanuel Levinas, "j’en suis responsable". Surtout quand autrui est un enfant en souffrance, une famille en crise. En écho, Paul Ricoeur dit : "Etre responsable, c’est prendre en charge le plus fragile".
– S’ajoutent les principes de confidentialité, du respect de l’intimité, de la vie privée de ceux dont nous nous occupons.
L’éthique biomédicale est bien développée dans notre pays. Mais nous avons aussi besoin de cette éthique au quotidien que Paul Ricoeur a magnifiquement définie comme "la visée d’une vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes".
Michel Manciaux
Professeur émérite de pédiatrie sociale et de santé publique, Université Henri Poincaré, Nancy, France
J’ai traité là, dans ma deuxième conférence, toute une série de situations problématiques où les personnes en difficultés doivent pouvoir s’appuyer sur des professionnels bientraitants. En voici une liste :
– Du désir d’enfant au droit à l’enfant ;
– Importance de la vie prénatale ;
– De la maternité sans risque à la grossesse hypermédicalisée ;
– De la vie clandestine du fœtus à la visualisation de l’enfant qui se fait ;
– Des "parents prématurés", mal préparés à devenir des parents suffisamment bons ;
– Grossesses tardives, grossesses pathologiques, grossesses précieuses ;
– Le syndrome d’alcoolisme fœtal ;
– Des séjours insuffisants à la maternité ;
– Lorsque l’enfant tarde à venir et que l’assistance médicale à la procréation est envisagée.
Cette liste non limitative de situations où la bientraitance professionnelle peut jouer un rôle majeur nous amène à quelques réflexions générales : il s’agit de problèmes transversaux qu’on retrouve dans toutes ces situations particulières.
Maternité et pauvreté
C’est une situation de plus en plus fréquente y compris dans nos pays riches où les femmes seules avec enfants en bas âge représentent une des catégories les plus pauvres de la population avec tous les risques qui en découlent, en particulier la séparation mère-enfant par le placement de celui-ci. Ce problème a été spécialement étudié au Québec par une de mes élèves que j’avais envoyée, voici 25 ans, se former en santé communautaire. Elle y est restée et y fait une brillante carrière. Elle a été la cheville ouvrière du programme : Naître égaux et grandir en santé, qui avait pour but de lutter contre l’augmentation alarmante des enfants de petit poids de naissance et qui, s’il a partiellement échoué sur ce point, a au moins contribué à un recours plus fréquent des femmes en difficultés au système de santé pendant et après la grossesse. C’est là une modalité intéressante d’accompagnement de la parentalité.
Un contexte évolutif
La façon de faire les bébés a plus évolué dans les dernières cinquante années que depuis les débuts de l’humanité jusque là et on peut se poser la question des limites de l’adaptabilité humaine.
Quelles sont, par exemple, les limites de la viabilité : on réanime aujourd’hui des prématurissimes : 23ème semaine de grossesse, quelques centaines de grammes. A quel prix, pour quels résultats ? Quelles sont les limites de la réanimation néonatale ? Ces progrès posent de redoutables problèmes : place de la prévention, de la préparation à la parentalité, accessibilité des services, réintroduction de l’humanisme là où la technologie est envahissante et, par dessus tout, accompagnement de la parentalité dans l’immédiat et dans le durée.
Rapport au temps
Comment concilier l’urgence et la durée, alors que le temps de l’enfant n’est pas le temps de l’adulte ? Dans tout parcours de vie, il y a des occasions saisies mais aussi des occasions manquées et difficilement rattrapables. Il y a un temps pour les ouvertures, il faut donner du temps au temps, il ne faut pas négliger le temps des évaluations, au niveau politique mais aussi dans le travail social, sanitaire, éducatif au quotidien. Il y a enfin dans le temps des ruptures inévitables, certaines normales, d’autres pathologiques, au-delà desquelles il convient d’assurer une continuité dans la trajectoire existentielle de l’enfant et si possible de sa famille.
Venons-en à un problème encore plus complexe et plus global, l’accompagnement de la parentalité.
Il s’impose dans toutes les situations que je viens d’évoquer, et même quand tout se passe apparemment normalement. De quoi s’agit-il exactement ?
La parentalité c’est à la fois le fait de devenir parent et la situation qui en découle : l’événement et ce qui s’ensuit. Le problème se résumait voici quelques générations à un apprentissage en milieu familial et dans la communauté, le reste étant fourni par ce qu’on appelait l’instinct maternel. Curieusement il n’était pas question d’instinct paternel. Ce qui a fait écrire à Françoise Dolto : "tout père doit adopter son enfant : certains l’adoptent dès la naissance, d’autres quand il sourit, d’autres encore quand il gazouille, ou qu’il parle, qu’il marche. Il n’y a de père qu’adoptif".
En réalité le père, quand il est présent, peut jouer un rôle précieux. On sait combien son soutien pendant la grossesse et dès les premiers mois de l’enfant est vital pour la mère et pour le bébé. Il est alors fier de sa paternité, ce qui n’exclut pas une certaine jalousie parce que les préoccupations de la mère se focalisent surtout sur l’enfant. Si le père est défaillant ou absent, le simple blues que beaucoup de mères éprouvent dans les semaines qui suivent l’accouchement peut devenir une dépression post natale : c’est le cas, d’après des études récentes, de 10 à 15 % des jeunes mères aujourd’hui. C’est beaucoup !
Mais quels sont les autres accompagnants, et quel est le processus en cause ?
Accompagner, c’est prendre pour compagnon une personne, vivre et partager quelque chose avec elle, faire un bout de chemin ensemble. Parentalité : le mot fait une timide apparition dans nos dictionnaires où l’adjectif parental existait depuis longtemps. Mais l’exemple explicatif est toujours autorité parentale, jamais par exemple compétences parentales. Et c’est pourtant de cela qu’il s’agit.
L’autorité – qui était paternelle avant de devenir parentale – c’est les droits des parents de garde, de visite, etc … droits remis en cause par la justice en cas de conflits familiaux. C’est aussi le droit de prendre des décisions à la place de leur enfant mineur. Cependant la Convention internationale des droits de l’enfant a, par le biais du droit d’expression et du droit de participer aux décisions le concernant, remis l’enfant au centre du dispositif, dès que ses capacités à exercer ces droits le lui permettent. Et ces capacités sont acquises tôt, beaucoup plus tôt qu’on ne le pense généralement, en tout cas, sauf exception, bien avant sa majorité. Il faut écouter l’enfant même s’il ne faut pas toujours suivre ses désirs et ses demandes.
Mais – on l’a déjà vu – il n’y a pas de droits sans devoirs, et ceux des parents portent sur la satisfaction des besoins vitaux de l’enfant, sa protection, sa sécurité, son éducation. Et il est intéressant de noter que dans les signalements d’enfants en danger, en France, la rubrique maltraitance psychologique est essentiellement représentée par les carences éducatives. Il y a là un point d’appel important.
Le point central de l’accompagnement de la parentalité, c’est l’attachement : création, renforcement, maintien, reconstruction d’un lien affectif sécurisant. La découverte et la promotion de l’attachement représentent un des progrès les plus importants des trente dernières années en matière de psychodynamique du développement. Et l’aide à l’établissement d’un attachement sécure mère-enfant, parents-enfant est une des tâches fondamentales des professionnels de la petite enfance. Mais cela doit se faire dans un véritable partenariat avec les parents, mais aussi avec d’autres accompagnants :
– la famille élargie, et le rôle des grands-parents doit être souligné ;
– les amis, les voisins, les associations familiales : solidarités de proximité que les professionnels doivent savoir susciter et utiliser ;
– la communauté. Intervient ici ce qu’on appelle le support social, c’est-à-dire le soutien que les parents sont en droit d’attendre de la communauté, de la société, pour la santé, l’élevage et l’éducation de leurs enfants, dans la vie courante, mais surtout en situation de crise.
Un accompagnement de qualité, c’est le devoir de professionnels bientraitants. En s’appuyant sur les ressources familiales et communautaires, en identifiant et en mobilisant les compétences des parents, ils peuvent être tuteurs de développement et promoteurs de résilience. C’est, en quelque sorte, un rôle de catalyseurs, d’émergeurs de ressources, rôle d’appui, de soutien, dans la transparence, rôle de conseillers respectueux du savoir, de la culture, de la personnalité des parents.
Un professionnel bientraitant doit bien connaître les parents qu’il accompagne, ne pas les juger, les respecter, même s’il n’est pas d’accord avec leur manière de faire, établir avec eux une relation de confiance, des échanges empreints d’affectivité. Même si cette relation s’établit préférentiellement avec un professionnel en particulier, il y a toujours avantage à l’élargir à une équipe pluridisciplinaire, surtout dans des situations détériorées. A mon avis, aucun professionnel, si bien formé et expérimenté soit-il, ne peut, à lui seul, venir à bout de situations socialement inextricables : dysfonctionnements graves de la parentalité, échecs d’accompagnement, troubles sérieux de l’attachement, maltraitances, sérieuses carences éducatives, non réponse aux besoins essentiels de l’enfant. Et dans les cas graves les cliniques d’attachement, telle que celle de Gloria Jeliu à l’hôpital Sainte Justine de Montréal, jouent un rôle essentiel. Il s’agit de consultations en hôpital de jour pour aider les parents à prendre conscience de leurs compétences et à s’occuper au mieux de leurs enfants. Il faut donc un dépistage précoce des troubles de la parentalité, une prise en charge compétente, un suivi durable, un contact maintenu dans le temps. Il faudrait davantage de cliniques de ce genre pour faire droit à de nombreuses situations et le plus en amont possible : d’où le rôle des professionnels de terrain pour un diagnostic et une orientation aussi précoces que faire se peut.
Ceci est très important car un enfant en difficulté, des parents en peine de parentalité peuvent, s’ils rencontrent des professionnels bientraitants, s’engager dans un processus de résilience : on est là en pleine éthique de la relation.
Pour une éthique sociale au quodien
Même s’il s’agit, dans les lignes qui suivent, d’une éthique professionnelle, elle concerne plus largement tous les acteurs de la vie sociale. D’où son titre.
Cette éthique à développer consiste tout d’abord à réduire nos pratiques éthiquement inacceptables : cataloguer, étiqueter, stigmatiser, déprécier, blâmer ou au contraire idéaliser, surestimer les enfants, les personnes, les familles dont nous nous occupons en leur fixant des objectifs, des buts qu’ils ne sont pas en état d’atteindre dans les délais fixés, les mettant ainsi dans une situation d’échec dont nous les tenons ensuite responsables … ce qui revient à blâmer les victimes !
En plus de cela il faut bien sûr développer des attitudes inspirées par les principes éthiques universels :
– Non nocivité : d’abord ne pas nuire, ce qui se positive en utilité potentielle de nos interventions. Ceci nécessite une réflexion anticipative pour en envisager non seulement les effets attendus, mais aussi les possibles effets pervers.
– Principe de bienfaisance ou de bénévolence : vouloir le bien d’autrui.
– Principe d’empathie : cela consiste non pas à se mettre à la place des gens, ce qui nie leur propre place, mais à réfléchir pourquoi ils pensent, disent et se comportent comme ils le font.
– On n’est pas loin là du principe de réalité qui nous amène à voir les personnes et les situations comme elles sont et non pas comme on voudrait qu’elles soient et les résultats de nos actions, de nos interventions, comme ils sont et non pas forcément comme on aurait voulu qu’ils soient.
– Mais le réalisme ne s’oppose pas au principe de conviction qui doit inspirer nos attitudes, nos actions en fonction de nos valeurs personnelles et professionnelles.
– Cette conviction se décline également en fonction du principe de responsabilité : "Dès lors qu’autrui me regarde", disait Emmanuel Levinas, "j’en suis responsable". Surtout quand autrui est un enfant en souffrance, une famille en crise. En écho, Paul Ricoeur dit : "Etre responsable, c’est prendre en charge le plus fragile".
– S’ajoutent les principes de confidentialité, du respect de l’intimité, de la vie privée de ceux dont nous nous occupons.
L’éthique biomédicale est bien développée dans notre pays. Mais nous avons aussi besoin de cette éthique au quotidien que Paul Ricoeur a magnifiquement définie comme "la visée d’une vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes".
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